ASUHAN KEPERAWATAN ENCEPHALITIS

PROSES KEPERAWATAN

1.      PENGKAJIAN

a.    Aktivitas Istirahat

Gejala   : perasaan tidak enak(malaise), keterbatasan aktivitas yang ditimbulkan oleh kondisinya

Tanda   : ataksia, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan secara umum, keterbatasan dalam rentang gerak, hipotoni.

Maturasi tulang terlambat

Aktifitas dan perhatian anak berkurang dibanding anak lain

Atrofi otot

Kelainan kulit tubuh à kulit kering, mengendor karena kehilangan lemak di bawah kulit dan & penurunan massa otot

Otot à atrofi sehingga tulang terlihat jelas

b.    Sirkulasi

Gejala   : ada riwayat kardiopatologi, contoh : endokarditis.

Tanda   : TD meningkat. Nadi menurun dan tekanan nadi berat(berhubungan dengan peningkatan TIK dan berpengaruh pada pusat vasomotor, tachicardi, disritmia.

Kelainan biokimia darah

Jantung à Bradikardi

Tekanan darah à lebih rendah dibanding anak seumur

System darah à Hb rendah

                        Anemia ringan

c.    Eliminasi

Tanda   : adanya inkontinensia atau retensi

d.   Makanan/cairan

Gejala   : anoreksia,. Kesulitan menelan

Tanda   : muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa kering

           Pertumbuhan linier berkurang / terhenti

           Kenaikan BB berkurang, terhenti dan adakalanya BB menurun

           Ukuran LLA menurun

Tebal lipatan kulit normal / menurun

Kelainan kulit / rambut jarang ditemukan

Gangguan pertumbuhan

BB < 80 %, terdapat edema, TB berkurang terutama KKP yang lama

Edema à edema ringan / berat ditemukan sebagian besar klien asites dapat mengiringi edema

Sistem GI à klien menolak segala macam makanan, diare, feces cair, banyak mengandung asam laktat karena berkurangnya produksi laktosa dan enzim disakarida, kadang ditemukan cacing & parasit

Perubahan rambut

Rambut mudah tercabut, kusam dan kering, halus jarang & warnanya berubah. Warna rambut hitam berubah merah, kelabu atau putih.

Perubahan kulit

Terjadi crazy parament dermatosis à kering bersisik

 Pembesaran hati sampai perlemakan hati

Albumin serum rendah, Globulin Serum kadang í, kolestrol serum í

Lemak di bawah kulit à hilang hingga turgor berkurang

Saluran cerna à diare / konstipasi

e.    Hiegyene

Tanda   : ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri

f.     Neurosesnsoris

Gejala   : sakit kepala(merupakan gejala pertama dan biasanya berat), parestesia, kaku pada semua persarafan yanbg kena, kehilangan sensasi(kerisakan pada saraf krania;)timbul kejang. Gangguan dalam penglihatan seperti diplopia, diplopia, ketulian, atau mungkin hipersensitif terhadap kebisibngan, adanya halusinasi penciuman.

Tanda   : status mental letargi sampai kebingungan yang berat bahkan koma, delusi dan halusinasi/psikosis organic.

Kehilangan memori, sulit dalam mengambil keputusan, afasia atau kesulitan dalam berkomunikasi, mata(ukuran/reaksi pupil), anisokor atau tidak berespon terhadap cahaya(tanda peningkatan TIK), nistagmus(bola mata bergerak terus-menerus.

Ptosis kelopak mata atas jatuh. Perubahan pada fungsi motoris dan sensoris(saraf cranial V dan VII yang terkena).

Kejang umum atau local flaxid paralysis atau spastic.

Hemiparese atau hemiplegi, tanda brudzinski positif dan tanda kernig positif merupakan indikasi adanya iritasi meningen.

Rigiditas, refleks tendo terganggu, babinski positif, refleks abdominal menurun, refleks kremaster pada laki-laki hilang.

Pertumbuhan mental à banyak menangis bahkan sangat apatis

Perubahan mental à anak menangis setelah makan, kesadaran í sampai apatis

g.    Nyeri/kenyamanan

Gejala   : sakit kepala(berdenyut dengan hebat terutama pada frontal, ketegangan pada leher, nyeri pada gerakan okuler, fotosensitifitas, nyeri pada tenggorokan.

Tanda   : prilaku distraksi/gelisah

h.    Pernafasan

Gejala   : adanya riwayat infeksi sinus atau paru

Tanda   : peningkatan kerja pernafasan, perubahan mental

Saluran nafas à frekuensi nafas menurun

i.      Keamanan

Gejala   : adanya riwayat infeksi saluran pernafasan atas/infeksi lain meliputi : mastoiditis, abses gigi, infeksi pelvis, abdomen atau kulit

Tanda   : suhu meningkat, diafhoresis, menggigil, kelemahan secara umum, tonus otot flaxid atau plastic, paralysis, gangguan sensasi

j.      Integitas ego

Tanda   : Penampilan à muka terlihat tua, anak sangat kurus

Rambut kepala à kering tipis dan mudah rontok

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

·      Risiko (penyebaran)infeksi b/d diseminata hematogen dari pathogen. Stasis cairan tubuh. Penekanan respon inflamasi(akibat obat). Pemajanan orang lain terhadap pathogen.

·      Risiko perubahan perfusi serebral b/d edema serebral yang mengubah/menghentikan aliran darah arteri/vena. Hipovolemia. Masalah pertukaran pada tingkat seluler(asidosis)

·      Risiko trauma b/d iritasi korteks serebral mempredisposisikan muatan neural dan aktivitas kejang umum. Keterlibatan area local(kejang fokal). Kelemahan umum, paralysis, parestesia. Ataksia, vertigo.

·      Nyeri b/d adanya proses infeksi/inflamasi, toksin dalam sirkulasi.

·      Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan/ketahanan.

·      Ansietas/ketakutan b/d krisis situasi, transmisi interpersonal dan keikutsertaan merasakan. Ancaman kematian/ perubahan dalam status kesehatan(keterlibatan otak)

·      Perubahan nutrisi :

·      Kekurangan volume cairan

·      Risiko perubahan integritas kulit

RENCANA INTERVENSI

1.      Risiko perubahan perfusi serebral b/d edema serebral yang mengubah/menghentikan aliran darah arteri/vena. Hipovolemia. Masalah pertukaran pada tingkat seluler(asidosis)

§ Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik dan fungsi sensorik/motorik. Mendemonstrasikan TTV stabil. Melaporkan tak adanya/menurunkan sakit kepala.

Rencana intervensi

Rasional

Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi setelah dilakukan pungsi lumbal Pantau/catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya, seperti GCS. Pantau tanda vital, seperti tekanan darah. Catat serangan dari/hipertensi sistolik yang terus-menerus dan tekanan nadi yang melebar Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan pasien jika diperlukan Berikan obat sesuai indikasi, seperti : steroid : deksametason, metilprednison(medrol)

Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan potensi adanya resiko herniasi batang otak yang memerlukan tindakan medis dengan segera. Pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi, penyebaran/luasnya dan perkembangan dari kerusakan serebral Normalnya, autoregulasi mampu mempertahankan aliran darah serebral dengan konstan sebagai dampak adanya fluktuasi pada tekanan darah sistemik. Kehilangan fungsi autoregulasi mungkin mengikuti kerusakan vaskuler serebral local atau difus yang menimbulkan peningkatan TIK. Fenomena ini dapat ditunjukkan oleh peningkatan TD sistemik yang bersamaan dengan tekanan darah diastolic(tekanan darah yang melebar) Mendengarkan suara yang menyenangkan dari orang terdekat/keluarga tampaknya menimbulkan pengaruh trelaksasi pada beberapa pasien dan mungkin akan dapat menurunkan TIK. Dapat menurunkan permeabilitas kapiler untuk membatasi pembentukan edema serebral, dapat juga menurunkan risiko terjadinya”fenomena rebound” ketika menggunakan manitol.

2.      Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan/ketahanan.

§ Dapat ditandai dengan : enggan mengusahakan gerakan. Kerusakan koordinasi dan penurunan kekuatan/control otot. ROM terbatas. Ketidakmamupuan untuk gerakan bertujuan dalam lingkungan fisik.

§ Tujuan : mencapai kembali atau mempertahankan posisi fungsional optimal yang ditunjukkan oleh tidak terdapatnya kontraktur, footdrop. Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi umum. Mempertahankan integritas kulit, fungsi kandung kemih dan usus.

Rencana intervensi

Rasional

Kaji derajat imobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4) Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan. Ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi antara waktu perubahan posisi tersebut. Berikan/Bantu untuk melakukan rentang gerak Berikan matras udara/air, terapi kinetic sesuai dengan kebutuhan.

Pasien mampu mandiri(nilai 0), atau memerlukan bantuan peralatan yang minimal(nilai 1); memerlukan bantuan sedang/dengan pengawasan/diajarkan(nilai 2); memerlukan bantuan/peralatan yang terus-menerus dan alat khusus(nilai 3); tergantung secara total pada pemberi asuhan(nilai 4). Perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyebaran terhadap berat badan dan meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh. Jika ada paralysis atau keterbatasan kognitif, pasien harus diubah posisinya secara teratur dan posisi dari daerah yang sakit hanya dalam jangka waktu yang sangat terbatas. Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis. Menyeinbangkan tekanan jaringan, meningkatkan sirkulasi, dan membantu meningkatkan arus balik vena untuk menurunkan risiko terjadinya trauma jaringan.

3.      Ansietas/ketakutan b/d krisis situasi, transmisi interpersonal dan keikutsertaan merasakan.

§ Dapat ditandai dengan : peningkatan tegangan/keputusasaan. Ketakutan/ketidakpastian hasil, berfokus pada diri sendiri. Stimulasi simpatis. Gelisah.

§ Tujuan : mengakui dan mendiskusikan rasa takut. Mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat dapat diatasi.

Rencana intervensi

Rasional

Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasien/keluarga. Catat adanya tanda-tanda verbal atau non verbal. Berikan penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejalanya. Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian dan berikan informasi tentang prognosa penyakit Jelaskan dan persiapkan untuk tindakan prosedur sebelum duilakukan Berikan kesempatan pasien/keluarga untuik mengumgkapkan isi pikiran dan perasaan takutnya. Libatkan pasien/keluarga dalam perawatan. Berikan petunjuk mengenai sumber-sumbner penyokong yang ada, seperti keluarga, konselor professional dan sebagainya

Gangguan tingkat kesadaran dapat mempengaruhi ekspresi rasa takut tetapi tidak menyangkal keberadaannya. Derajat ansietas akan dipengaruhi bagaimana informasi tersebut diterima oleh individu. Meningkatkan pemahaman, mengurangi resa takut karena ketidaktahuan dan dapat membantu menurunkan ansietas. Penting untuk menciptakan kepercayaan karena diagnosa enfeksi otak mungkin menakutkan, ketulusan dan informasi yang akurat dapat memberikan keyakinan pada pasien dan juga keluarga. Dapat meringankan ansietas terutama ketika pemeriksaan tersebut melibatkan otak. Mengungkap ,rasa takut secara terbuka di mana rasa takut dapat ditunjukkan. Meningkatkan perasaan control terhadap diri dan meningkatkan kemandirian. Memberikan jaminan bahwa bantuan yang diperlukan adalah penting untuk peningkatan/menyokong mekanisme koping pasien.

1.      Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan b/d tidak adekuatnya intake

·      Tujuan : klien akan menunjukkan pemenuhan nutrisi adekuat dengan criteria : BB dalam batas normal, nafsu makan baik/meningkat, tidak ditemukan defisiensi nutrisi

Rencana intervensi

Rasional

Kaji riwayat nutrisi, makanan yang disukai Kaji antropometri setiap hari Berikan intake makanan TKTP, mineral atau vitamin Tingkatkan frekuensi makan. Berikan diet halus, rendah serat. Hindari makan pedas/terlalu asam Berikan anti jamur/pencuci mulut, anestetik jika diperlukan Berikan suplemen nutrisi, misalnya ensure bila diindikasikan

Mengidentifikasi defisiensi serta pemberian intervensi Perubahan antropometri mengindikasikan perubahan status nutrisi Diet TKTP mineral dan vitamin dapat memenuhi kebutuhan gizi bagi klien Bila ada lesi oral, nyeri dapat membatasi tipe makanan yang dapat ditoleransi klien Stomatitis biasanya ada pada PEM, untuk meningkatkan penyembuhan jaringan mulut dan memudahkan masukan diet Meningkatkan masukan protein dan kalori

2.      Kekurangan volume cairan b/d intake cairan kurang

·      Tujuan : klien akan menunjukkan volume cairan terpenuhi, dengan criteria : tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit normal, membrane mukosa lembab, mata tidak cekung, frekuensi nadi dan pernafasan dalam batas normal.

Renacana intervensi	Rasional
Kaji tanda-tanda dehidrasi Berikan cairan adekuat sesuai kondisi (per oral) Berikan cairan/nutrisi perenteral, pantau kepatenan infuse Hitung  intake dan out put Monitor TTV Pantau adanya over load cairan	Mengidentifikasi adanya/derajat dehidrasi Memenuhi kebutuhan cairan tubuh tanpa kontraindikasi Intake cairan parenteral dapat memenuhi kebutuhan secara sistemik Mengetahui balance cairan tubuh Pada dehidrasi dapat terjadi perubahan TTV Pemberian cairan yang berlebihan dapat menimbulkan overload

1.      Nyeri berhubungan dengan adanya proses infeksi/inflamasi

Dapat ditandai dengan : klein melaporkan sakipt kepala, nyeri otot, prilaku distraksi, perilaku berlindung, tegangan muskuler, perubahan TTV.

Tujuan: Melaporkan nyeri  hilang/terkontrol ditandai dengan :

menunjukkan postur rileks dan mampu istirahat/tidur dengan tepat

Rencana intervensi

Rasional

Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai dengan indikasi Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin diatas mata Tingkat tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman sperti kepala agak tinggi sedikit pada  meningitis Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher dan bahu. Berikan analgetik seperti  asetaminofen, kodein

Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensitifitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat/rileksasi Meningkat kan vasokonstriksi, menumpulkan resepsi sensorik yang selanjutnya akan menurunkan nyeri Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri .Menurunkan iritasi meningeal, resultan ketidaknyamanan lebih lanjut Dapat membatu merelsasikan ketegangan otot yang meningkatkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut. Mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat, catatan : narkotik mungkin merupakan kotra indikasi sehingga menimbulkan ketidakakuratan dalam pemeriksaaan neurologis

Risiko perubahan integritas kulit b/d

Posted in: ASKEP KMB