BAB I
KONSEP MEDIK
A. PENGERTIAN
Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekelilig jaringan tulang mati). Ostemielitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas. Beberapa ahli memberikan defenisi terhadap osteomylitis sebagai berikut :
v Osteomyelitis adalah infeksi Bone marrow pada tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh staphylococcus areus dan kadang-kadang Haemophylus influensae (Depkes RI,1995).
v Osteomyelitis adalah infeksi tulang (Carpenito, 1990).
v Osteomyelitis adalah suatu infeksi yang disebarkan oleh darah yang disebabkan oleh staphylococcus Aureus dan kadang-kadang haemophylus infleunzae, infeksi yang hampir selal disebabkan oleh staphylococcus aureus. Tetapi juga Haemophylus influenzae, streptococcus da organisme lain dapat juga menyebabkannya osteomyelitis adlah infeksi lain.
v Osteomielitis adalah infeksi tulang yang biasanya disebabkan oleh bakteri, tetapi kadang-kadang disebabkan oleh jamur. Jika tulang terinfeksi, bagian dalam tulang yang lunak (sumsum tulang) sering membengkak. Karena pembengkakan jaringan ini menekan dinding sebelah luar tulang yang kaku, maka pembuluh darah di dalam sumsum bisa tertekan, menyebabkan berkurangnya aliran darah ke tulang. Tanpa pasokan darah yang memadai, bagian dari tulang bisa mati. Infeksi juga bisa menyebar keluar dari tulang dan membentuk abses(pengumpulan nanah) di jaringan lunak di sekitarnya, misalnya di otot.
Klasifikasi Osteomyellitis
Menurut kejadiannya terbagi 2 yaitu :
1. Osteomyelitis Primer kuman-kuman mencapai secara langsung melalui luka.
2. Osteomyelitis Sekunder adalah kuman-kuman mencapai tulang melalui aliran darah dari suatu focus primer ditempat lain (misalnya infeksi saluran napas, genitourinaria furunkel).Sedangkan menurut perlangsungnya dibedakan atas :
a. Steomyelitis akut
v Nyeri daerah lesi
v Deman, menggigil, malaise, pembesaran kelenjar limfe regional
v Sering ada riwayat infeksi sebelumnya atau ada luka
v Pembengkakan lokal
v Kemerahan
v Suhu raba hangat
v Gangguan fungsi
v Lab: anemia, leukositosis
b. Steomyelitis kronis
v Ada luka, bernanag, berabu busuk, nyeri
v Gejala-gejala umum tidak ada
v Gangguan fungsi kadang-kadang kontraktur
v Lab: LED meningkat
Osteomyelitis menurut penyebabnya adalah osteomyelitis biogenik yang paling sering :
v Staphylococcus (orang dewasa)
v Streplococcus (anak-anak)
v Pneumococcus dan Gonococcus
B. ETIOLOGI
Tulang, yang biasanya terlindung dengan baik dari infeksi, bisa mengalami infeksi melalui 3 cara:
- Aliran darah
- Penyebaran langsung
- Infeksi dari jaringan lunak di dekatnya.
Aliran darah bisa membawa suatu infeksi dari bagian tubuh yang lain ke tulang. Infeksi biasanya terjadi di ujung tulang tungkai dan lengan (pada anak-anak) dan di tulang belakang (pada dewasa).
Orang yang menjalani dialisa ginjal dan penyalahguna obat suntik ilegal, rentan terhadap infeksi tulang belakang (osteomielitis vertebral). Infeksi juga bisa terjadi jika sepotong logam telah ditempelkan pada tulang, seperti yang terjadi pada perbaikan panggul atau patah tulang lainnya. Bakteri yang menyebabkan tuberkulosis juga bisa menginfeksi tulang belakang (penyakit Pott).
Organisme bisa memasuki tulang secara langsung melalui patah tulang terbuka, selama pembedahan tulang atau dari benda yang tercemar yang menembus tulang.
Infeksi ada sendi buatan, biasanya didapat selama pembedahan dan bisa menyebar ke tulang di dekatnya.
Infeksi pada jaringan lunak di sekitar tulang bisa menyebar ke tulang setelah beberapa hari atau minggu. Infeksi jaringan lunak bisa timbul di daerah yang mengalami kerusakan karena cedera, terapi penyinaran atau kanker, atau ulkus di kulit yang disebabkan oleh jeleknya pasokan darah atau diabetes (kencing manis). Suatu infeksi pada sinus, rahang atau gigi, bisa menyebar ke tulang tengkorak.
Pasien yang berisiko tinggi mengalami osteomyelitis adalah mereka yang nutrisinya buruk, lansia, kegemukan atau penderita diabetes. Selain itu, pasien yang menderita atritisbreumatoid, telah di rawat lama di rumah sakit, mendapat terapi kortikostiroid jangka panjang, menjalani pembedahan sendi sebelum operasi sekarang atau sedang mengalami sepsis rentan, begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama, mengalami infeksi luka mengeluarkan pus, mengalami nekrosis insisi marginal atau dehisensi luka, atau memerlukan evakuasi hematoma pascaoperasi.
C. PATOFISIOLOGI
Staphylococcus aureus merupakan penyebab 70% sampai 80% ingeksi tulang. Organisme patogenik lainnya sering dijumpai pada osteomyelitis meliputi proteus, pseudomonas dan ecerichia coli.
Respon inisial terhadap infeksi adalah salah satu dari inflamasi, peningkatan vaskularisasi dan edema. Setelah 2 atau 3 hari , trobosis pada pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut, mengakibatkan iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan peningkatan dan dapat menyebar ke jaringan lunak atau sendi di sekitarnya, kecuali bila proses infeksi dapat dikontrol awal, kemudian akan terbentuk abses tulang.
Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan; namun yang lebih sering hars dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya terbentuk daerah jaringan mati, namun seperti pada rongga abses pada umumnya, jaringan tulang mati (sequestrum) tidak mudah mencair dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat mengempis dan menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan lunak. Teradi pertumbuhan tulang baru (involukrum) dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses penyembuhan, namun sequestrum infeksis kronis yang tetap rentan mengeluarkan abses kembuhan sepanjang hidup pasien. Dinamakan osteomyelitis tipe kronik.
D. MANIFESTASI KLINIK
Pada anak-anak, infeksi tulang yang didapat melalui aliran darah, menyebabkan demam dan kadang-kadang di kemudian hari, menyebabkan nyeri pada tulang yang terinfeksi. Daerah diatas tulang bisa mengalami luka dan membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan nyeri.
Infeksi tulang belakang biasanya timbul secara bertahap, menyebabkan nyeri punggung dan nyeri tumpul jika disentuh. Nyeri akan memburuk bila penderita bergerak dan tidak berkurang dengan istirahat, pemanasan atau minum obat pereda nyeri. Demam, yang merupakan tanda suatu infeksi, sering tidak terjadi.
Infeksi tulang yang disebabkan oleh infeksi jaringan lunak di dekatnya atau yang berasal dari penyebaran langsung, menyebabkan nyeri dan pembengkakan di daerah diatas tulang, dan abses bisa terbentuk di jaringan sekitarnya. Infeksi ini tidak menyebabkan demam, dan pemeriksaan darah menunjukkan hasil yang normal. Penderita yang mengalami infeksi pada sendi buatan atau anggota gerak, biasanya memiliki nyeri yang menetap di daerah tersebut.
Jika suatu infeksi tulang tidak berhasil diobati, bisa terjadi osteomielitis menahun (osteomielitis kronis). Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau beberapa tahun.
Osteomielitis menahun sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan lunak diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah yang menetap atau hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika nanah dari tulang yang terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran (saluran sinus) terbentuk.
E. Evaluasi Diagnostik
Diagnosis berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Pada skening tulang dengan teknetium, area yang terinfeksi menunjukkan kelainan, kecuali pada anak-anak. Tetapi hal ini tidak akan muncul pada foto rontgen sampai lebih dari 3 minggu setelah gejala pertama timbul.
CT scan dan MRI juga bisa menunjukkan daerah yang terinfeksi. Tetapi pemeriksaan ini tidak selalu dapat membedakan infeksi dari kelainan tulang lainnya. Untuk mendiagnosa infeksi tulang dan menentukan bakteri penyebabnya, harus diambil contoh dari darah, nanah, cairan sendi atau tulangnya sendiri. Biasanya untuk infeksi tulang belakang,diambil contoh jaringan tulang melalui sebuah jarum atau melalui pembedahan.
F. Pencegahan
Sasaran utamanya adalah pencegahan osteomyelitis. Penanganan infeksi local dapat menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan lunak pada mengontrol erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatian terhadap lingkungan operasi dan teknik pembedahan dapat menurunkan insiden osteomyelitis pascaoperasi.
Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai saat pembedahan dan selama 24 jam sampai 48 jam setelah operasi akan sangat membantu. Teknik perawatan luka pascaoperasi aseptic akan menurunkan insiden infeksi superficial dan potensial terjadinya osteomyelitis.
G. Penatalaksanaan
Daerah yang terkena harus dimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyamanan dan mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa kali per hari untuk meningkatkan aliran darah.
Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi, kultur darah dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifkasi organisme dan memilih antibiotika yang terbaik. Kadang, infeksi disebabkan oleh dari satu patogen.
Begitu spesimen kultur telah diperoleh, dimulai pemberian terapi antibiotika intravena, dengan asumsi bahwa dengan infeksi staphylococcus yang peka terhadap penisilin semi sintetik atau sefalosporin. Tujuannya adalah mengontrol infeksi sbelum aliran darah ke darah tersebut menurun akibat terjadinya trombosis. Pemberian dosis antibiotika terus-menerus sesuai waktu sangat penting untuk mencapai kadar antibiotika dalam darah yang terus menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif terhadap organisme penyebab yang diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya. Bila infeksi tampak telah terkontrol, antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan sampai 3 bulan. Untuk meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama makanan.
Bila pasien tidak menunjukkan respon terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologi steril. Tetapi antibiotika dianjurkan.
Pada osteomyelitis kronik, antibiotika merupakan ajuran terhadap debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.
Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead spance) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafing dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan membuanng debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini.
Rongga yang dibedridemen dapat diisi dengan graft tulang konselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asun darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang da eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang.
PENYIMPANGAN KDM
Bakteri staphylococcus areus
Invasif kedalam tulang kurang pengetahuan
Tentang penyakitnya Reaksi Imunologis Stressor meningkat 
Tindakan invasif Osteomyelitis
koping
Pintu masuknya Merangsang pengeluaran zat bradikinin, tdk adekuat Agen infeksi cherotin dan prostaglandin Kecemasan
Fungsi proteksi Merangsang saraf efferent kulit hilang thalamus
Resiko tinggi terhadap corteks serebri Sakit/ketidaknyamanan
Penyebaran infeksi pd waktu bergerak
Nyeri (immobilisasi)
Ketidakmampuan turun
Dari tempat tidur
Tertekannya permukaan kulit terlalu lama
Gangguan intergritas kulit
BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
v Pasien yang datang dengan awitan gejala akut (misal, nyeri lokal, pembengkakan, eritema, demam) atau kambuhan keluarnya pus dari sinus disetai nyeri, pembengkakan dan demam sedang.
v Kaji adanya faktor risiko (misalnya lansia, diabetes, terapi kortikosteroid jangka panjang) dan cedera, infeksi atau bedah ortopesi sebelumnya.
v Pasien selalu menghindar dari tekanan didaerah tersebut dan melakukan gerakan perlindungan.
v Pada osteomyelitis akut, pasien akan mengalami kelemahan umum akibat reaksi sistemik infeksi.
v Pemeriksaan fisik memperlihatkan adanya daerah inflamasi, pembengkakan nyata, cairan purulen dapat terlihat.
v Pasien akan mengalami peningkatan suhu tubuh.
v Pada osteomyelitis kronik, peningkatan suhu mungkin minimal, yang terjadi pada sore dan malam hari.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d inflamasi dan pembengkakan
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d nyeri/ketidaknyamanan
3. Resiko terhadap penyebaran infeksi b/d fungsi proteksi kulit hilang
4. Kerusakan intergritas kulit b/d pengeluaran nanah dari kulit
5. Ansietas b/d kurangnya pengetahuan tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan.
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d inflamasi dan pembengkakan
| INTERVENSI | RASIONAL |
| | 1. Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi, dan keefektifan intervensi. |
| | 2. Nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat menunjukkan terjadinya komplikasi/kebutuhan terhadap intervensi lebih lanjut. |
| | 3. peninggian frekuensi jantung dapat menunjukkan peningkatan nyeri/ketidaknyamanan atau terjadi respons trhadap demam dan proses inflamasi.
|
| | 4.Menurunkan demam dan inflamasi. |
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d nyeri/ketidaknyamanan
| INTERVENSI | RASIONAL |
| 1. Instruksian pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit | 1. Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi; kontrakturatrofi, dan resorpsi kalsium karena tidak digunakan. |
| 2. Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan (contoh mandi) | 2.Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan kontrol pasien dalam situasi, dan meningkatkan kesehetan diri langsung. |
| 3. Awasi TD dengan melakukan aktivitas. Perhatikan keluhan pusing. | 3. Hipotensi postural adalah masalah umum menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus (contoh kemiringan meja dengan peninggian secara bertahap sampai posisi tegak). |
| 4. Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk/napas dalam. | 4. Menjega/menurunkan insiden komplikasi kulit/pernapasan (contoh dekubitus, atelektasis pneumonia). |
3. Resiko terhadap penyebaran infeksi b/d fungsi proteksi kulit hilang
| INTERVENSI | RASIONAL |
| 1. Observasi tanda-tanda infeksi peradangan, seperti demam. Kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulen. | 1. Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencentuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nosokomial. |
| 2. Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri. | 2. Mencegah timbulnya infeksi silang (infeksi nosokomial). |
| 3. dorong keseimbangan antara aktivitas dan istirahat . | 3. menurunkan komsumsi/ kebutuhan keseimbangan oksigen dan memperbaiki pertahanan pasien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan. |
| 4. diskusikan kebutuhan masukan nutrisi adekuat. | 4. malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhadap infeksi. |
| 5. berikan antibiotik sesuai indikasi | 5. Dapat diberikan secara profilaksis bila dicurigai terjadinya infeksi atau kontaminasi |
4. Kerusakan intergritas kulit b/d pengeluaran nanah dari kulit
| INTERVENSI | RASIONAL |
| 1. Kaji kulit setiap hari. Catat warna, turgor, sirkulasi, dan sensasi. Gambarkan lesi dan amati perubahannya | |
| 2. Tutupi dan bersihkan luka dengan pembalut steril atau barier protektif, misalnya DuoDerm, sesuai petunjuk. | |
| 3. Irigasi lika; bantu denga melakukan debridemen sesuai kebutuhan. | |
| 4. Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh daerah luka. | |
5. Ansietas b/d kurangnya pengetahuan tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan
| INTERVENSI | RASIONAL |
| 1. Tinjau proses peyakit prognosis, dan harapan masa depan.
| 1. Memberikan pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi. |
| 2. Tekankan pentingnya melanjutkan farmakoterapeutik. | 2. Keuntungan dari terapi obat-obatan tergantung pada ketetapan dosis, misalnya aspirin harus diberikan secara reguler untuk mendukung kadar terapeutik darah 18-25 mg. |
| 3. Dorong dan berikan kesempatan untuk pasien/orang terdekat untuk mengajukan pertanyaan dan menyatakan masalah. | 3. Membuat perasaan terbuka dan bekerja sama dan menghilangkan takut bahwa pasien kehilangan kontrol. |
| 4. Dorong orang terdekat berpartisipasi dalam asuhan, sesuai indikasi. | 4. Keterlibatan meningkatkan perasaan berbagi, menguatkan perasaan berguna, memberikan kesempatan untuk mengakui kemampuan individu dan dapat memperkecil tahut karena ketidaktahuan. |
| 5.Tunjukkan indikator positif pengobatan, contoh perbaikan dalam nilai laboratorium, TD stabbil, berkurangnya kelelahan. | 5. Meningkatkan perasaan berhasil/maju. |
D. EVALUASI
Hasil yang diharapkan
1. Mengalami peredaan nyeri
a. Melaporkan berkurang nyeri
b. Tidak mengalami nyeri tekan di tempat terjadinya infeksi
c. Tidak mengalami ketindaknyamanan bila bergerak
2. Peningkatan mobilitas fisik
- Berpartisipasi dalam aktivitas perawatan diri
- Mempertahankan fungsi penuh ekstremitas yang sehat
- Memperlihatkan pengguanaan alat imobilisasi dan alat bantu dengan aman.
3. Tidak adanya penyebaran infeksi
a. Memakai antibiotika sesuai resep
b. Suhu badan normal
c. Tidak adanya pembengkakan
d. Tidak adanya pus
e. angka leukosit dan laju endap darah kembalai normal
4. Menunjukkan tingkah laku/teknik untuk mencegah kerusakan kulit/meningkatkan kesembuhan
5. - Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan
- Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan tindakan
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati).
Klasifikasi Osteomyellitis
Menurut kejadiannya terbagi 2 yaitu :
1. Osteomyelitis Primer kuman-kuman mencapai secara langsung melalui luka. 2. Osteomyelitis Sekunder adalah kuman-kuman mencapai tulang melalui aliran darah dari suatu focus primer ditempat lain (misalnya infeksi saluran napas, genitourinaria furunkel). Sedangkan menurut perlangsungnya dibedakan atas :
a. Steomyelitis akut
b. Steomyelitis kronis
Osteomyelitis menurut penyebabnya adalah osteomyelitis biogenik yang paling sering :
v Staphylococcus (orang dewasa)
v Streplococcus (anak-anak)
v Pneumococcus dan Gonococcus
Pada anak-anak, infeksi tulang yang didapat melalui aliran darah, menyebabkan demam dan kadang-kadang di kemudian hari, menyebabkan nyeri pada tulang yang terinfeksi. Daerah diatas tulang bisa mengalami luka dan membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan nyeri.
B. SARAN
Sebagai perawat kita harus mengerti apa itu Osteomyelitis, apa penyebab, bagaimana gejalanya dan yang terpenting kita harus tahu tindakan apa yang harus kita berikan untuk membantu proses penyembuhan klien.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marilynn E. Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaan & pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3, Jakarta :EGC,1999
Smeltzer, Suzanna C. Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Saddarth, Editor edisi 8, Jakarta : EGC,2001.
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan Rahmat dan Hidayat-Nya makalah kami yang berjudul ”SKOLIOSIS & OSTEOMYELITIS”, dapat kami selesaikan dalam waktu yang singkat.
Terima kasih kami ucapkan kepada teman-teman yang telah membantu meluangkan waktunya guna membantu menyelesaikan makalah ini.
Kami sebagai penulis mengharapkan makalah ini dapat membantu pembaca dan teman-teman dalam memahami tentang isinya dan menambah pengetahuan teman-teman karena ini kami buat dengan menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dipahami.
Makassar, Mei 2008
01.14
Alamsyah Aris
Posted in: ASKEP SISTEM MUSCULOSCELETAL
