ASKEP PERFORASI MEMBRAN TIMPANI ~ NURSING PERFECT ZONE

A. Pengertian

Perforasi membrana timpani biasanya disebabkan oleh trauma atau infeksi. Sumber trauma meliputi fraktur tulang tengkorak, cedera ledakan, atau hantaman keras pada telinga. Perforasi lebih jarang, disebabkan oleh benda asing ( mis lidi kapas, peniti, kunci ) yang didorong terlalu dalam kedalam kanalis auditorius eksternus. Selain perforasi membrana timpani, cedera terhadap osikulus dan bahkan telinga dalam dapat terjadi akibat tindakan ini, jadi,usaha pasien untuk membersihkan kanalis auditorius esternus sebaiknya dilarang. Selama infeksi, membrana timpani dapat mengalami ruptur bila tekanan dalam telinga tengah lebih besar dari tekanan atmosfer dalam kanalis auditorius eksternus.

B. Anatomi Fisiologi

Telinga tengah tersusun atas membrana timpani ( gendang telinga ) disebelah lateral dan kapsul otik disebelah medial, celah telinga tengah terletak diantaranya. Membrana timpani terletak pada akhiran kanalis auditorius esternus dan menandai batas lateral telinga tengah. Membran ini, yang diameternya sekitar 1 cm dan sangat tipis, normalnya berwarna kelabu mutiara dan translusen.

Telinga tengah merupakan rongga berisi udara yang merupakan rumah bagi osikuli ( tulang telinga tengah ) dan dihubungkan dengan tuba eustachii ke nasofaring. Juga berhubungan dengan beberapa sel berisi udara dibagian mastoid tulang temporal. Telingah tengah mengandung tiga tulang terkecil ( osikuli ) ditubuh : maleus, inkus dan stapes. Osikuli dipertahankan pada tempatnya oleh persediaan, otot, dan likamin, membantu hantaran suara. Ada dua jendela kecil( jendela oval) didinding media telinga tengah, yang memisahkan telinga tengah dengan telinga dalam. Bagian dataran kaki stapes menjejak pada jendela oval, dimana suara dihantarkan ketelinga tengah. Jendela bulat memberikan jalan keluar getaran suara. Jendela bulat ditutupi oleh membrana yang sangat tipis, dan dataran kaki stapes ditahan oleh anulusyang sangat tipis, dan dataran kaki stapes ditahan olehanulus yamg agak tipis, atau struktur berbentuk cincin. Baik anulus jendela bulat maupun jendela oval sangat mudah mengalami robekkan. Bila ini terjadi, cairan dari telingah dalam dapat mengalami kebocoran ketelinga tengah, kondisi ini dinamakan fistura ferilinfe.

Tuba eustachii, yang lebarnya sekitar satu mellimeter dan panjangnya sekitar tiga lima melimeter, menghubungkan telinga tengah kenasofaring. Normalnya, eustacii selalu tertutup, namun dapat terbuka akibat kontraksi otot palatum ketika melakukan manufer falsalfa atau dengan menguap atau menelan. Tuba bertindak sebagai saluran drainase untuk sekresi abnormal telinga tengah dan menyeimbangkan tekanan dalam telinga tengah dengan tekanan atmosfer.

C. Patofisiologi

Kuman masuk kebagian eksterna melalui lobang telinga atau melalui tuba eustaci kemudian menimbulkan infeksi. Infeksi labrinth (telinga interna) merupakan perluasan telinga media, pengaruh yang paling utama ialah mengenai keseimbangan.

Infeksi dari telinga dari telinga luar, otitis eksterna seringkali oleh bakteri (stavilokokus, gram negatif organisme atau fungus). Sejenis dermatitis seborrhcic dapat disebabkan karena pemakaian earkone yang lama. Infeksi terjadi pada selaput rongga telinga, membengkak dan getah radang dapat mengisi saluran. Furunkel dapat juga tumbuh pada saluran. Rasa sakit terjadi karena tekanan pada kulit yang sangat sensitif, menghebat sakitnya karena tidak ada ruang untuk menggelembung dalam saluran yang bertulang. Kegiatan berenang terutama pada air yang terkontaminasi sangat mungkin bisa menimbulkan infeksi telinga luar. Infeksi telinga tengah, otitis media merupakan gangguan yang paling sering terjadi. Infeksi bisa serous, purulen, akut dan kronik, otitis media yang serous dapat terjadi karena terkumpulnya serum yang steril didalam telinga tengah bila tuba eustacii tersumbat oleh infeksi yang terdahulu atau alergi. Otitis media urolenta terjadi karena infeksi bakteri bisa akut atau kronis. Yang kronis bisa menjalar mastoid, menimbulkan mastoiditis kronis menyebabkan nekrose kepada gendang telinga, atau radang tulang telinga, timbul tuli.

Mastoiditis akut jarang terjadi karena pengobatan otitis media akut dengan antibiotik. Persaman dengan mastoititis kronik dapat tumbuh cholestheatoma (tumor jinak) yang merupakan kantong berisi kotoran yang infeksi. Tumor ini bisa timbul kembali bila diangkat.

D. Manifestasi Klinik

Gejala otitis media dapat berfariasi beratnya infeksi dan bisa sangat ringan dan sementara atau sangat berat. Keadaan ini biasanya unilateral pada orang dewasa, dan mungkin terdapat otalgia. Spontan membrana timpani atau setelah miringotomi (insisi membrana timpani). Gejala lain dapat berupa keluarnya cairan dari telinga, demam, kehilangan pendengaran, dan tinitus. Pada pemeriksaan otoskopis, karena auditorius asternus sering tampak normal, dan tak terjadi nyeri bila aurikula digerakkan. Membrana timpani tampak merah dan sering menggelembung.

Pasien mungkin mengeluh kehilangan pendengaran, rasa penuh dalam telinga atau perasaan bendungan, dan bahkan suara letup atau berdering, yang terjadi ketika tuba eustacii berusaha membuka. Membrana timpani tampak kusam pada ostokopi, dan dapat terlehit gelembung udarta dalam telinga tengah. Audiogram biasanya menunjukkan adanya kehilangan pendengaran konduktif.

Gejala dapat minimal, dengan berbagai derajat kehilangan pendengasran dan terdapat otorea interniten atau persisten yang berbau busuk biasanya tidak ada nyeri kecuali pada kasus mastoiditis akut, dimana daerah post-aurikuler menjadi nyeri tekan dan bahkan merah dan edema. Kolesteatoma, sendiri, biasanya tidak menyebabkan nyeri. Evaluasi otoskopik membran timpani memperlihatkan adanya porforasi, dan kolesteatoma dapat terlihat sebagai masa putih dibelakang membran timpani atau keluar kekanalis eksternus luang perforasi. Kolesteatoma dapat juga tidak terlihat pada pemeriksaan oleh ahli otoskopi. Hasil audiometri pada kasus kolesteatoma sering memperlihatkan kehilangan pendengaran konduktif atau campuran.

E. Diagnosis Penunjang

Kebanyakkan perforasi membrana timpani dapat sembuh spontan dalam beberapa minggu setelah ruptur, meskipun ada beberapa yang baru sembuh setelah berbulan-bulan. Selama proses penyembuhan telinga harus dilindungi dari air. Ada perforasi yang menetap karena terjadi pertumbuhan jaringan parut pada tepi perforasi, sehingga menghambat penyebaran sel epitel melintasi batas dan akhir penyembuhan. Perforasi yang tak dapat sembuh dengan sendirinya memerlukan pembedahan. Bila terjadi cedera kepala atau patah tulang temporal, pasien harus diobservasi bila ada cairan serebrospinal otorea atau rinorea-cairan jernih cair dari telinga atau hidung.

Pasien harus dilindungi dari air ketika terjadi perforasi membrana timpani. Keputusan melakukan timpanoplasti ( perbaikan membrana timpani ) biasanya didasarkan pada perlunya mencegah potensial infeksi dari air yang memasuki telinga atau keinginan memperbaiki pendengaran pasien. Terdapazt berbagai pembedahan semua pada dasarnya dengan meletakkan pada lubang porforasi untuk memungkinkan penyembuhan. Pembedahan biasanya berhasil menutup porforasi secara permanen dan memperbaiki pendengaran, biasanya dilakukan pada pasien rawat jalan.

Hasil penatalaksanaan otitis media bergantung efektifitas terapi (mis dosis antibiotik oral yang diresepkan dan durasi terapi), virulensi bakteri dan status fisik pasien. Dengan terapi antibiotika spektrum luas yang tepat dan awal, otitis media dapat hilang tanpa gejala sisa yang serius. Bila terjadi pengeluaran cairan, biasanya perlu diresepkan preparat otik antibiotika. Kondisi bisa berkembang menjadi subakut ( mis berlangsung tiga minggu sampai tiga bulan ), dengan pengeluaran cairan purulen menetap dari telinga. Jarang sekali terjadi kehilangan pendengaran permanen. Komplikasi sekunder mengenai mastoit dan komplikasi intrakranier serius, seperti meninitis atau abses otak, dapat terjadi meskipun jarang.

Otitis media serosa tidak perlu ditangani secara medis kecuali terjadi infeksi (otitis media akut). Bila kehilangan pendengaran yang berhubungan dengan efusi telinga tengah menimbulkan masalah bagi pasien maka bisa dilakukan miringotomi dan dipasang tabung untuk menjaga telinga tengah tetap terventilasi. Kortikosteroid, dosis rendah, kadang dapat mengurangi edema tuba eustacii pada kasus barotrauma.

Penanganan meliputi pembersihan hati-hati telinga mengunakan mikroskop dan alat pengisap. Pemberian tetes antibiotika atau pemberian bubuk antibiotik sering membantu bila ada cairan purulen. Antibiotik sistemik biasanya tidak diresepkan kecuali pada kasus infeksi akut.

F. Klasifikasi

1. Otitis media akut adalah infeksi akut telinga tengah. Penyebab utama otitis media akut adalah masuknya bakteri patogenik kedalam telinga yang normalnya steril. Paling sering terjadi bila terjadi disfungsi tuba eustacii seperti obtruksi yang diakibatkan oleh infeksi saluran pernapasan atas, inflamasi jaringan disekitarnya (mis sinusitis, hipertropi adenoit), atau reaksi alergi (mis rinitis alergika). Bakteri yang umum ditemuakn sebagai organisme penyebab adalah streptokokus pneumoniae, hemophylus influensae, dan maroksella catarhaelis. Cara masuk bakteri pada kebanyakkan pasien kemungkinan melalui tuba eustacii akibat kontaminasi sekresi dalam nasofaring. Bakteri juga dapat masuk telinga tengah bila ada porforasi membran timpani. Eksudat purulen biasanya ada dalam telinga tengah dan mengakibatkan pendengaran konduktif.

2. Otitis media serosa (efusi telinga tengah) mengeluarkan cairan, tanpa adanya infeksi aktif, dalam telinga tengah. Secara teori, cairan ini sebagai akibat tekanan negatif dalam telinga tengah disebabkan obstruksi tuba eustacii. Kondisi ini ditemukan terutama pada anak-anak, perlu dicatat bahwa, bila terjadi pada orang dewasa, penyebab lain yang mengdasari terjadinya disfungsi tuba eustancii harus dicari. Efusi telinga tengah sering terlihat pada pasien setelah menjalani radioterapi dan barotrauma (mis penyelam) dan pada pasien dengan disfungsi tuba eustacii akibat infeksi atau alergi saluran napas atas yang terjadi. Barotrauma terjadi bila terjadi perubahan tekanan mendadak dalam telinga tengah akibat perubahan tekanan barometrik, seperti pada penyelam atau saat pesawat udara turun, dan cairan terperangkap didalam telinga tengah. Karnisoma yang menyumbat tuba eustacii harus disingkirkan pada orang dewasa yang menderita otitis media serosa unilateral menetap.

3. Otitis media kronik adalah kondisi yang berhubungan dengan patologi jaringan ireversibel dan biasanya disebabkan karena episode berulang otitis media akut. Sering berhubungan dengan perforasi menetap membrana timpani. Infeksi kronik telinga tengah tak hanya mengakibatkan kerusakan membrana timpani. Infeksi kronik telinga tengah tak hanya mengakibatkankerusakkan membrana timpani tetapi juga dapat menghancurkan osikulus dan hampir selalu melibatkan mastoid. Sebelum penemuan antibiotika, infeksi mastoid merupakan infeksi yang mengancam jiwa. Sekarang, penggunaan antibiotika yang bijaksana pada otitis media akut telah menyebabkan mastoiditis koaleses akut menjadi jarang. Kebanyakan kasus mastoiditis akut sekarang ditemukan pada pasien yang tidak mendapatkan perawatan telinga yang memadai dan mengalami infeksi telinga yang tidak ditangani. Mastoiditis kronik lebih sering, dan beberapa ahli infeksi kronik ini dapat mengakibatkan pembentukkan koleosteatoma, yang merupakan pertumbuhan kulit kedalam (epitel skuamosa) dari lapisan luar membran timpani ketelinga tengah. Kulit dari membran timpani literal membentuk kantong luar, yang berisi kulit yang telah rusak dan bahan sebaseus. Kantong dapat melekat pada struktur telinga tengah dan mastoid. Bila tidak ditangani olesteatoma dapat tumbuh terus dan menyebabkan paralisis nerfuspasealis, kehilangan pendengaran sensorik neural dan atau gangguan keseimmbangan (akibat erosi telinga dalam), dan abses otak.

G. Penatalaksanaan

1. Medis

Ø Mencari vokal infeksi dihidung, dan dinasofaring dan sekaligus mengobatinya.

Ø Secara sistemik diberikan antibiotik, analgetik dan antiinflamasi. Untuk stadium tiga sampai stadium lima diberi antibiotik dosis tinggi.

Ø Secara lokal: pada stadium hiperemi diberikan antibiotik tetes, kecuali pada bayi harus segera dilakukan parasintesis bila terdapat bulging lakukan parasintesisuntuk melancarkan reinase, yaitu dengan membuat insisi kecil pada kuadran bawah.

Ø Konsevatif

a. Pembersihan sekret diliang telinga (toilet lokal drainage) merupakan hal yang penting untuk pengobatan otitis kronik.

Ada beberapa membersihkan sekret tersebut :

· Dengan menggunakan kapas lidi. Tindakan ini dianjurkan sesering seringnya bila ada otore. Dapat dianjurkan pada penderita atau orang tua penderita yang mempunyai intelegensia yang cukup.

· Displaseme metode dapat dengan menggunakan larutan hidrogen peroksid (H2O2) 3%, karena adanya gas yang ditimbulkan.

· Bila mungkin sekret dihisap secara hati-hati dengan menggunakan jarum kecil, plastik, misalnya jarum BWG no 16 dan 18 yang ujungnya diberi karet kateter nelatom yang kecil atau karet pentil. Semua tindakan pembersihan tersebut sebaiknya diberikan sambil dilihat dan hati-hati untuk menghindarkan trauma yang tidak diinginkan.

b. Pengobatan lokal diberikan antibiotik tetes telinga. Pemberian antibiotik tetes telinga hampir tidak gunanya apabila masih ada otore yang produktif. Karena itu memberikan antibiotik lokal dianjurkan setelah dilakukan tekhnik lokal. Harus diterangkan dulu cara pemakain H2O2 3 % kedalam telinga yang sakit kemudian dibersihkan dengan kapas lidi baru setelah itu masukkan antibiotik tetes telinga dengan cara kepala dimiringkan dan ragus titekan supaya obat tetes masuk kedalam.

c. Antibiotik yang adekuat oral atau parenteral. Ini diberikan apabila ada eksaserbasi akut yang didahului oleh infeksi hidung atau farings.

2. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

Observasi adanya bukti-bukti OMA :

· Setelah ISPA

· Otalgia (sakit telinga)

· Otorea purulen dapat terjadi

· Demam

· Keluaran pululen dapat ada, dapat juga tidak

· Menangis

· Rewel, gelisah, peka rangsang

Kecenderungan menggaruk, memegang, atau menarik telinga yang sakit

Menggeleng-gelengkan kepala dari samping kesamping

Kehilangan nafsu makan

Letargi

Pemeriksaan otoskopik pada OMA menunjukkan membran utuh yang tampak merah terang dan menonjol, tanpa garis tulang yang dapat dilihat atau refleks sinar; pada OME dapat ditemukan lubang kecil, membran abu-abu dangkal, garis samar-samar, dan tingkat cairan yang dapat dilihat atau meniskus dibelakang gendang telinga bila terdapat udara diatas cairan.

Observasi adanya bukti-bukti otitis media kronis :

· Kehilangan pendengaran

· Kesulitan berkomunikasi

· Perasaan penuh, tinitus, vertigo mungkin ada

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri berhubungan dengan tekanan yang disebabkan oleh proses inflamasi

Sasaran pasien 1 : pasien tidak mengalami nyeri atau nyeri/ketidaknyamanan sampai tingkat yang dapat diterima

Intervensi keperawatan/ rasional

a) Beri analgesik/antipiretik untuk mengurangi nyeri dan demam.

b) Posisikan untuk kenyamanan sesuai kebutuhan individu

c) Pilih tindakan kenyamanan lokal berdasarkan tingkat kerjasama dan ketentuan-ketentuan untuk mengurangi nyeri yang maksimum

d) Beri kompres panas eksternal (dengan bantalanpanas pada suhu panas yang rendah, bungkus dengan handuk) diatas telinga dengan berbaring pada sisi yang sakit untuk meningkatkan rasa nyaman.

e) Beri kantong es diatas telinga yang sakit untuk mengurangi edema atau tekanan

f) Hindari mengunah dengan memberikan cairan atau makanan lunak

g) Posisikan dengan telinga yang sakit berada pada posisi dependen

Hasil yang diharapkan

Tidur dan istirahat dengan tenang dan tidak menunjukkan tanda-tanda kenyamanan

2) Risiko tinggi infeksi/cedera berhubungan dengan ketidakadekuatan tindakan/adanya organisme infeksius

Intervensi keperawatan/rasional

a) Tekankan pentingnya mengikuti instruksi, khususnya mengenai pemberian antibiotik

b) Pertahankan keteraturan pemberian

c) Selesaikan program terapi

d) Jelaskan bahwa meskipun gejala biasanya kurang dalam 24-48 jam, infeksi tidak akan hilang seluruhnya sampai semua antibiotik yang ditentukn dihabiskan

e) Tekankan pentingnya perawatan tindak lanjut

f) Gunakan praktik pencegahan

g) Dudukkan dengan tegak untuk pemberian makan

h) Anjurkan untuk meniup hidung denganperlahan selama infeksi pernapasan atas bukan meniup hidung dengan keras karena resiko pemindahan dari tuba eustachius ketelingah tengah

i) Gunakan perminan meniup atau mengunyah permen karet untuk meningkatkan aerasi telinga tengah selama dilakukan UPI

j) Hilangkan asap tembakau dan alergen yang diketahui atau yang potensial dari lingkungan

Hasil yang diharapkan

· Pasien etap bebas dari infeksi

· Keluarga mematuhi petunjuk

Sasaran pasien 2 : pasien tidak mengalami komplikasi penyakit atau modalitas tindakan

Intervensi keperawatan/rasional

Melihat sasaran sebelumnya

a) Bersihkan kanalis eksternal dari drainase dengan usapan kapas steril atau lidi kapas yang dimasukkan kedalam larutan salin normal atau hidrogen peroksida.

b) Jika drainase-nya banyak, bersihkan eksudat dari telinga dan kulit sekitarnya serta berikan barier pelembab seperti jeli petrolium untuk mencegah ekskoriasi.

c) Jika sumbu atau gulungan kasa kecil telah dimasukkan kedalam telinga setelah pembedahan :

· Jaga agar kasa atau sumbu tersebut cukup longgar untuk memungkinkan keluarnya drainase dari telinga karena infeksi dapat berpindah keprosesus mastoideus

· Jaga agar sumbu tersebut tidak basa ketika mandi atau berkeramas.

d) Jelaskan penggunaan penyumbat telinga jika dianjurkan oleh dokter, jika sedang memakai selang kontaminasi ketelinga tengah ketika berenang atau mandi.

e) Memberi tahu praktisi bila grommet ( biasanya kecil, putih, selang plastik berbentuk kumparan ) jatuh keluar dari kanal telinga.

f) Jelaskan bahwa hal ini normal dan tidak memberikan intervensi yang segera.

g) Jelaskan pada keluarga tentang komplikasi OM yang potensial yang dapat terjadi karena pengobatan yang tidak adekuat :

· Kehilangan pendengaran konduktif

· Perforasi, jaringan parut gendeng telnga

· Mastoiditis ( inflamasi sistem sel udara mastoideus )

· Kolesteatoma ( lesi seperti kista yang dapat masuk dan merusak struktur auditorius sekitarnya )

· Infeksi intrakranial, seperti meningitis

h) Jelaskan tentang pencegahan ketidaknyamanan telinga selama perjalanan dengan pesawat :

· Spray pengerut mukosa nasal atau dekongestan oral dapat diberikan bila anak mengalami ISPA

· Ketika turun dari pesawat dan makan, berikan air, atau permen karet.

Hasil yang diharapkan

Pasien sembuh dari infeksi dan atau pembedahan tanpa komplikasi.

Pasien tetap nyaman selama perjalanan dengan pesawat

3) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan penyakit dan hospitalisasi pasien, kehilangan pendengaran sementara

Sasaran pasien ( keluarga ) 1 : pasien ( keluarga ) mendapatkan dukungan yang adekuat

Intervensi keperawatan / rasional

Bila tepat, siapkan keluarga untuk prosedur pembedahan (miringotomi).

Hasil yang diharapkan

Keluarga mendemonstrasikan pemahaman tentang prosedur.

Sasaran pasien ( keluarga ) 2 : keluarga menjukkan perilaku koping yang positif terhadap pasien

Intervensi keperawatan / rasional

a) Jelaskan bahwa kehilangan pendengaran sementara adalah hal yang umum pada OM karena keluarga mungkin tidak menyadari hal ini.

b) Beri tahu keluarga tentang kemungkinan perubahan perilaku pada saat kehilangan pendengaran, termasuk kurangnya kewaspadaan terhadap bunyi di lingkungan.

c) Beri tahu keluarga bahwa pasien tidak mengabaikan mereka tau salah berperilaku, pasien mungkin tidak menyadari ketika sedang diajak bicara.

d) Bicara lebih keras, pada jarak lebih dekat, dan menghadap ke pasien.

Gunakan kesabaran ketika berkomunikasi dengan pasien.

e) Dorong evaluasi lebih lanjut bila kehilangan pendengaran bersifat menetap melewati tahap akut dari penyakit tersebut.

Hasil yang diharapkan

Keluarga menunjukkan perilaku koping yang posiif terhadap pasien.

Keluarga mencari perawatan kesehatan yang tepat untuk pasien.